Terrortámadás egy másik reptéren, káosz, köd, összeakadó rádióhívások, türelmetlen kapitány, tekintélyelvűség a tenerifei katasztrófa okai között.
A tenerifei Los Rodeos repülőtérnek a szokásosnál jóval nagyobb forgalmat kellett bonyolítania 1977. március 27-én. A Kanári-szigetek egy másik szigetén, a Las Palmas-i reptéren ugyanis helyi szeparatisták bombát robbantottak, és egy névtelen telefonáló bejelentése alapján arra lehetett számítani, hogy még egyet fognak, ezért az egész létesítményt bezárták, az oda induló gépeket pedig átirányították.
Közvetve ez volt minden idők legnagyobb repülőgép-szerencsétlenségének egyik oka (a 2011. szeptember 11-i, repülőgépekkel végrehajtott terrortámadásban mintegy háromezren haltak meg, de azt nem repülőgép-balesetként tartjuk számon). De csak az egyik oka. A katasztrófát ugyanis a „svájci sajt” modell egyik példájaként szokás emlegetni.
A svájci sajt modell
A svájci sajt magyarul inkább ementáliként vagy nagylyukú sajtként értelmezhető; a hasonlat a lényege, hogy a sajtszeleten is lyukak vannak, több sajtszeletet egymásra helyezve viszont a lyukak máshová esnek, ahol az egyiken lyuk van, ott a másikon sajt, ezért kialakul több réteg segítségével kialakul egy lyuk nélküli struktúra. Értsd: minden biztonsági intézkedésnél van rés, de több biztonsági intézkedés együtt, az egyes intézkedések hibalehetőségei ellenére egy tényleg biztonságos rendszert alkot.
Egy másik ok volt, hogy Tenerifén még nem nyílt meg a nagyobb, jobban felszerelt déli repülőtér, bár minden készen állt, technikailag már lehetséges lett volna használni. Így viszont az átirányított gépek a Los Rodeosra kényszerültek, amely egyáltalán nem volt alkalmas több nagygép egyidejű kiszolgálására. Nem volt a gépek földi mozgását figyelő gurulóradar, így noha a hatszáz méteres tengerszint feletti magasságon fekvő reptéren gyakori volt a párás, ködös időjárás, amikor a légi irányítók nem láthatták vagy nem láthatták jól a földön lévő gépeket, mégis csak a repülők személyzetének jelzéseiből tudhatták, hol is vannak pontosan a betonon.
Egy harmadik ok, hogy a helyi légi irányítók nem beszéltek túl jól angolul, ami persze sosem előny egy angol nyelven kommunikáló szakmában, de különösen kellemetlen, ha épp káosz van, mindenki ideges, kevés az információ és túl sok a repülő, amelyek ráadásul túl nagyok is a helyszínhez képest.
A második Las Palmas-i bombafenyegetés vaklárma volt, a tűzszerészek nem találtak semmit, ezért kora délután újra megnyitották a repülőteret, a kényszerből Los Rodeoson várakozó gépek végre elkezdhették a felszállási protokollt. Elsőként Victor Grubbs, a Pan Am Boeing 747-esének kapitánya kért felszállási engedélyt. Utasai több mint tizenhárom órája várakoztak a fedélzeten, este indult a hajójuk egy tizenkét napos luxusútra. Engedélyt viszont nem kapott, mert a reptér zsúfolásig volt a szükségből odairányított repülőkkel, egy mellette álló másik Jumbótól, a KLM gépétől egyszerűen nem fért volna el.
A KLM gép utasai viszont – a Pan Am utasaival ellentétben – kiszálltak, a terminál épületében voltak. A KLM arcaként is ismert, nagy tekintélyű Veldhuyzen van Zanten pedig még meg is akarta tankolni a gépét, hogy Las Palmasban ne kelljen majd, mert ha valamiért késnek, akkor lejár a szolgálati idejük, és nem repülhetnek vissza aznap Amszterdamba. Még másfél óra telt el, nem sokkal 17 óra előtt kapták meg az engedélyt, hogy a 12-es pályán végigguruljanak, majd visszaforduljanak, és ott várják meg, amíg felszállási engedélyt kapnak. Addigra leereszkedett a köd.
Közben végre gurulási engedélyt kapott a Pan Am Jumbója is. Az ideges pilóták nem értették elsőre, hogy az angolul nehezen kommunikáló légi irányító arra utasította őket, hogy a 3-as gurulóúton térjenek le a pályáról, gurulás közben többször is visszakérdeztek. Mire a torony megerősítette, hogy a 3-as gurulón kell letérniük, a gép el is érte azt, ám mivel a pilóták számára ismeretlen volt a reptér – egy kis térképről próbáltak tájékozódni –, a kihelyezett jelzések nem voltak egyértelműek, a lehajtóra forduláshoz pedig kb. 135 fokos fordulást kellett volna szinte helyben végrehajtaniuk, ami azzal fenyegetett, hogy a gép lefut a betonról. Inkább lassan gurultak tovább egy másik, alkalmas gurulóutat keresve.
A Pan Am-gép még a pályán volt, a KLM megfordult ugyanannak a pályának a végén, Zanten kapitány pedig gázt adott. A köd miatt nem láthatták, hogy a Pan Am gépe előttük van, de a másodpilótája figyelmeztette a kapitányt, hogy még nincs felszállási engedélyük. „Tudom, gyerünk, kérdezz rá!” – utasította a kapitány, közben visszahúzta a gázkarokat. „KLM4805 felszállás után emelkedjen FL90-re, majd jobb forduló 40°, és álljon rá a Las Palmasi VOR adóra a 325°-os irányon” – válaszolt a torony.
Ezt a felszállást követő eljárási utasítást Zanten kapitány felszállási engedélynek tekintette, a másodpilóta pedig nem szólt vagy nem mert megint szólni. A KLM gép teljes gázzal megindult a Pan Am felé.
A rádióbeszélgetést a Pan Amen is hallották, és rögtön jelezték is, hogy még mindig a kifutón gurulnak, ám ebből a KLM-en csak egy sípolást hallottak (sokadik oka a balesetnek), mert a másodpilóta épp az útvonalengedélyt olvasta vissza. Azt viszont hallották, amikor a torony nyugtázta a Pan Am jelentését – „Rendben 1736-os, jelentse, ha elhagyták a pályát!” –, a KLM fedélzeti mérnöke vissza is kérdezett:
– Még nem ment le?
– Mit mondasz? – kérdezte a kapitány.
– Még nem ment le a Pan Am?
– Jawe – mondta hollandul a kapitány, ami igent jelent, ebben az esetben viszont értelmezhető úgy is, hogy már lement, és úgy is, hogy még nem.
Még nem ment le. Amikor a Pan Amen észlelték a ködből feléjük száguldó KLM felkapcsolt fényeit, Grubbs kapitány teljes gázt adott, hogy a fűre kormányozza a gépet. Robert Bragg Pan Am-másodpilóta még látta az éppen felemelkedő KLM hasán a villogót, majd azt, hogy a széke mögött eltűnt a fedélzeti mérnök munkahelye és a Jumbo púpja: beleakadtak a 320 km/óra sebességgel emelkedő KLM 747-es főfutóművei és a hajtóművei. A súlyosan sérült, teletankolt KLM még százötven métert a levegőben volt, majd a pályára zuhant, mintegy ötszáz métert csúszott, és felrobbant.
A toronyban nem tudtak a balesetről, mert a köd miatt nem láttak semmit, de sejtették, hogy baj van, mert egyik gép sem reagált a rádióhívásra. Egy, a reptér felett szálló repülőről jelentették, hogy fekete füst száll fel a pályáról, akkor küldték ki a mentőalakulatokat a KLM-gépéhez, perceken át azt hitték, csak az a gép szenvedett balesetet. Amikor rájöttek, hogy még egy gép érintett és nincs elég mentőautó, a reptéri taxikat is beengedték a roncsokhoz, a Pan Am túlélőinek nagy része taxikon jutott a kórházba.
A tragédiában a KLM fedélzetén tartózkodó 234 utas és 14 fős személyzet meghalt. A Pan Am gépen vagy később, a kórházban 326 utas és 9 főnyi személyzet vesztette életét.
A vizsgálat Zanten kapitány elsődleges felelősségét állapította meg, mivel felszállási engedély nélkül kezdte meg a felszállást, de a holland hatóság a spanyol irányítók rossz angolságát, a Pan Am késői lefordulását is okolta, és azzal vádolták a torony személyzetét, hogy a feszült helyzet ellenére focimeccset néztek.
A tragédia, ami megváltoztatta a pilótaképzést
A vizsgálatok nemcsak a felelősséget tisztázták, hanem olyan intézkedések alapjául is szolgáltak, amellyel elkerülhetők a hasonló szerencsétlenségek. A Los Rodeost (ma: Tenerife North–Ciudad de La Laguna Repülőtér) is felszerelték gurítóradarral, amellyel rossz látási viszonyok között is követhető a gépek földi pozíciója és mozgása, a modern rádióberendezésekkel pedig már nem fordulhat elő, hogy egy rádióüzenet azért vész el, mert egy frekvencián egyszerre ketten nyomják az adógombot.
A tragédia után előírták, hogy pontosan milyen kifejezéseket szabad használni a torony és a pilóták közti kommunikációban – a torony és a KLM-pilóták is pontatlanul és félreérthetően fogalmaztak –, és az utasításokat nem elég nyugtázni, azokat el is kell ismételni.
Ez volt az első baleset, amely után komolyan vizsgálták a személyzet közötti együttműködést, a csapatmunkát is. A tragédiában ugyanis szerepet játszhatott, hogy bár a KLM első tisztje és fedélzeti mérnöke nem volt benne biztos, hogy a Pan Am már nincs a pályán, és erre rá is kérdeztek, de nem győződtek meg egyértelműen a helyzetről, mert akkor a nagy tekintélyű kapitányt kellett volna megkérdőjelezniük. A Crew Resource Management, vagyis az együttműködés, a munkamegosztás, a rangoktól független döntési képesség elve, a kommunikációs és cselekvési kötelezettség azóta alapvető a pilótaképzésben.
(Források: Aviaton Safety Network, LKK, Airportal, IHO, Múlt-kor. Fotók: Getty Images)
A Légiközlekedési Kulturális Központ videója a balesetről: